אובדן כושר עבודה הוא כיסוי ביטוחי שנועד כדי להגן על העובד במצב של אובדן הכנסה כתוצאה מתאונה או ממחלה, שבגינם הוא אינו יכול להמשיך לעבוד. ע"פ התפיסה הרווחת בקרב הציבור כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה ניתן לקבל כחלק מביטוח מנהלים, אך בפועל מדובר בפוליסת ביטוח שעומדת גם בפני עצמה (ביטוח פרטי אצל חברות הביטוח) וכן בפוליסה שכלולה בקרנות הפנסיה החדשות (פנסיית נכות).
ההבדל בין פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית לפוליסה במסגרת החיסכון הפנסיוני
כדי להבין טוב יותר את ההבדלים ביניהם ואת היתרונות והחסרונות של כל אחד, חשוב להבין קודם את ההגדרה הכללית של שלושת המוצרים השונים:
- כיסוי אובדן כושר עבודה בביטוח פרטי – זהו כאמור כיסוי ביטוחי פרטי שאותו יכול לעשות כל אדם מול חברת ביטוח (בדומה לביטוח בריאות או לביטוח מקיף לרכב), בעוד שהביטוח צריך לשקף את רמת הכנסתו או שכרו בכדי שיהיה בגובה הנכון במקרה ביטוח ובעיסוק הנכון ובהגדרה מקצועית נכונה.
- כיסוי אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים – ביטוח מנהלים הוא למעשה "סל"חיסכון פנסיוני שנולד בעבר כדי להוות אלטרנטיבה לקרנות הפנסיה, ולכן הציע ביטוחים שונים ובהם ביטוח אובדן כושר עבודה, בכדי להוות אלטרנטיבה מלאה לקרן פנסיה שבה יש פנסיית שאירים, פנסיית נכות ופנסיית זקנה.
- פנסיית נכות בקרן פנסיה – בשנים האחרונות, מאז שקרנות הפנסיה החדשות נרכשו ע"י חברות ביטוח ובתי השקעות, גדלה התחרות והביאה לשיפור הכיסויים בקרן פנסיה, כך שהיום גם קרנות הפנסיה החדשות כוללות בתוכן כיסויים ביטוחים שונים לרבות כמובן כיסוי אובדן כושר עבודה.
מהו הכיסוי שמעניק ביטוח אובדן כושר עבודה?
במצב אידיאלי כיסוי אובדן כושר עבודה אמור לתת לעובד הגנה בגובה 75% מההשתכרות שלו. אולם, כאן חשוב לזכור ש"ההשתכרות" לצורך חישוב גובה הכיסוי מתייחסת לשכר המבוטח של העובד שמוגדר בפוליסה ולא בהכרח לשכר בפועל. כך למשל ייתכן שעובד הצטרף לפוליסה כשהתחיל לעבוד והרוויח שכר של 5,000 שקלים ולכן גובה הכיסוי שלו עמד על 3,750 שקלים. אולם, עם השנים למרות ששכרו הוכפל לא נעשתה בפוליסה שום פעולת עדכון אקטיבית ולכן במקרה ביטוחי, הכיסוי שלו יהיה נמוך משמעותית מאשר 75% מגובה השכר שלו בפועל! (למרות שיש "גג חתם" שמאפשר להגדיל את השכר המבוטח ללא חיתום).
במגזר הציבורי, ברוב המקרים הכיסוי הביטוחי הנמוך ביחס למצב האופטימלי, כתוצאה מכך שהשכר עצמו מפוצל לשני מוצרים (קופת גמל למשל) ולכן, אם העמית לא דאג לכיסוי אובדן כושר עבודה גם בקופת הגמל שלו, הכיסוי שלו בפועל יהיה רק על חלק מהשכר, שמופנה לקרן פנסיה.
***חשוב לציין! בפוליסת החדשות של כיסוי אובדן כושר עבודה יש מושג בשם "גג חתם" שמאפשר להגדיל את הכיסוי בכל שנה ב-20-15 אחוזים אם ישנה עלייה בשכר, אך גם אז התיקון אינו אוטומטי ונדרשת פעולה אקטיבית של העמית שכוללת גם הצהרת בריאות חדשה.
כיסוי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה
כיסוי אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה מכונה "פנסיית נכות" וגם כאן חלו שינויים במהלך השנים, כך שקיים הבדל בין הכיסוי בקרנות הפנסיה הוותיקות לחדשות:
- בקרנות הפנסיה הוותיקות – בשנותיה הראשונות של המדינה, עמד הכיסוי הביטוחי במקרה של אובדן כושר עובדה במסגרת קרנות הפנסיה הוותיקות על 70% מהשכר הקובע, שלרוב היה כמובן נמוך משמעותית מהשכר בפועל.
- בקרנות הפנסיה החדשות – הכיסוי עומד כל 75% מהשכר המבוטח וגם אופן החישוב שלו נוח וברור בהרבה – מחשבים את ממוצע השכר בשלושת החודשים האחרונים וב-12 החודשים האחרונים, ומשלמים 75% מהממוצע הגבוה מבין השניים.
עם זאת גם פנסיית הנכות בקרנות הפנסיה החדשות אינה אחידה וקיימים מסלולים שונים שתלויים בגיל, כאשר מגיל 41 המבוטח בהם נמצא בתת ביטוח , כך שגם כאן ישנם לא מעט מקרים שבהם הכיסוי הביטוחי נמוך מהכיסוי האופטימלי – אם כתוצאה מכך שהעמיתים מכוסים ע"פ שכר נמוך, אם בשל גיל ההצטרפות לקרן ואם בשל חוסר עדכון של הפוליסה בעליית שכר.
- כיסוי אובדן כושר עבודה לבעל שליטה – בלא מעט מקרים השכר של עובד בעל שליטה הוא נמוך משמעותית משכרו בפועל, בעיקר משיקולים חשבונאיים. לכן, כדי להימנע מתת כיסוי באובדן כושר עבודה, חשוב להגדיר בפוליסה את גובה הכיסוי גם ביחס לדיבידנדים ולרווחים לא מחולקים. החל מ-2017 הסכום המרבי שעליו יכולות חברות הביטוח לבטח בעלי שליטה הוא עד השתכרות של 80 אלף שקלים, כך שמעבר לזה כדאי לשקול ביטוח גם בפוליסה נוספת.
תוקף כיסוי אובדן כושר עבודה
בשונה מפנסיית זקנה או מקצבת נכות כללית שניתנת מטעם המוסד לביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה נועד לפצות על אובדן ההכנסה של העמית ולכן באופן עקרוני, הכיסוי ניתן עד גיל הפרישה.
אולם, גם בהקשר הזה הדברים אינם ברורים מאליהם וחשוב לוודא שהפוליסה שלכם מעודכנת. הסיבה לכך היא שעד שנת 2003, תוקף הכיסוי לאובדן כושר עבודה שניתן לגברים שהצטרפו לפוליסה במסגרת ביטוח מנהלים, הסתיים בסביבות גיל 65. ועד היום, למרות שב-2018 יצאה מטעם משרד האוצר הנחייה לסוכני הביטוח לבצע התאמות של תוקף הכיסוי, עדיין יש לא מעט פוליסות שתוקפן פג בגיל 65 ולכן חשוב שגם אתם תיקחו אחריות ותוודאו שהפוליסה שלכם מעודכנת.
הגדרת העיסוק
כדי להימנע מעוגמת נפש במקרה של תביעות אובדן כושר עבודה, חשוב בנוסף לבדיקת תוקף הכיסוי, להגדיר באופן מדויק גם את העיסוק עצמו. מיותר לציין כי חברות הביטוח אינן ששות לשלם תביעות אובדן כושר עבודה ולא פעם דוחות את התביעה רק בטענה שהפגיעה עצמה אינה פוגעת בפועל בכושר העבודה. לכן ככל שהגדרות העיסוק בפוליסה תהיינה ספציפיות יותר, כך תהיינה פחות "הפתעות" במקרה של תביעה.
מי אחראי על ההפרשות לביטוח אובדן כושר עבודה?
התשובה היא גם וגם – המעסיק יכול להפריש לעובד והעובד יכול להפריש לעצמו:
כל מעסיק יכול להפריש לכל עובד סה"כ 7.5% שמהם 2.5% הם לטובת פוליסת כיסוי לאובדן כושר עבודה, כאשר ההפרשות לפוליסה של עד כ-640 שקלים בחודש מוכרות למעסיק כהוצאה. הפרשות מעבר לתקרה אינן מוכרות למעסיק כהוצאה ולכן הן יכולות להיזקף כשווי בתלוש השכר של העובד. מנגד, גם העובד יכול לבטח את עצמו ולקבל בגין ההפרשות (עד לאותה תקרה) הטבת מס.
פעמים רבות המעסיקים מפרישים לעובד רק עד לתקרת ההוצאה המוכרת (כ-640 שקלים), גם אם היא נמוכה משמעותית מ-75% מהשכר בפועל. לרוב, גם הם וגם העובדים עצמם אינם מודעים לכך שביכולתם להגדיל את הפרמיה באופן עצמאי ולמנוע בכך מצב של תת כיסוי באובדן כושר עבודה.
הצהרת בריאות בעת כניסה לביטוח לפוליסה לעומת קרן הפנסיה שהחיתום נעשה בעת התביעה
מכיוון שכיסוי אבדן כושר עבודה מיועד להגנה מפני מחלה/תאונה בלתי צפויים, בעת ההצטרפות דורשות חברות הביטוח למלא הצהרת בריאות (חיתום), שלפיה הן תוכלנה לחשב את רמת הסיכונים ובהתאם את גובה הפרמיה.
כיסוי פנסיית נכות במסגרת של קרן פנסיה לעומת זאת ניתן להצטרף גם ללא חיתום. במסגרת קרן הפנסיה החיתום ייבדק רטרואקטיבית במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה, כאשר ע"פ התקנות הבסיסיות של קרנות הפנסיה, תקופת ההכשרה היא חמש שנים. כלומר, העמית יכול להצטרף לפוליסת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה כשהוא חולה, אך לאחר חמש שנים (אם לא תבע בהן את הפוליסה) הוא ייחשב כאילו שהצטרף לפוליסה כשהוא בריא.
חשוב לשים לב! מכיוון שהחיתום בפוליסה של קרן הפנסיה הוא רטרואקטיבי ותקופת ההכשרה היא 5 שנים, יש משמעות רבה גם לתאריך גילוי המחלה/קרות האירוע, בעיקר במקרים שבהם חל בתקופת ההכשרה גידול בשכר. כלומר, אם המחלה התגלתה יום לפני הגידול בשכר והמבוטח תבע את הקרן לפני שעברו חמש שנים בשכר החדש, הכיסוי יחושב לו ע"פ השכר הישן.
ממתי מתחיל התשלום בתביעות אובדן כושר עבודה?
באופן עקרוני, כאשר עובד מאבד את כושר העבודה שלו בגלל תאונה או מחלה, הביטוח הלאומי הוא זה שמשלם לו את דמי הפגיעה עבור 90 הימים הראשונים ופוליסת הביטוח משלמת לו מהיום ה-91 והלאה, אך גם כאן חלו שינויים במהלך השנים:
- קרן הפנסיה/ביטוח מנהלים – חלו שינויים גם בתחום זה וכיום העמית המבוטח יכול לקבל מקרן הפנסיה תשלום על אובדן כושר עבודה כבר מהחודש הראשון. תהליך זה מכונה "פרנצ'יזה" והוא למעשה מעניק למבוטח, בתום 90 הימים הראשונים, החזר רטרואקטיבי גם על החודשים שבהם קיבל את דמי הפגיעה מהביטוח הלאומי: בחודש הרביעי הוא יקבל תשלום כפול (עבור החודש הרביעי ועבור החודש הראשון, ובחודש החמישי יקבל עבור החודש החמישי והחודש השני).
מהי נכות מתפתחת?
נכות מתפתחת היא רכיב נוסף שמגן על גידולי שכר עתידיים בגובה 2% לשנה של המבוטח. החל מ-2017 כיסוי זה קיים בפוליסות הביטוח, בדומה לקרנות הפנסיה. סעיף זה הוא משמעותי ומגדיל את הפיצוי החודשי ואת פנסיית הזקנה בעשרות אחוזים.
מהו שחרור מאובדן כושר עבודה/קרן פנסיה?
'שחרור מאובדן כושר עבודה' הוא מושג חשוב מאוד בכל הקשור לפוליסת הביטוח הזו:
כאשר אדם מאבד את כושר העבודה שלו, חברת הביטוח או קרן הפנסיה נכנסות לנעלי המעסיק ומשלמות "משכורת" למבוטח. ע"פ ההיגיון הזה הרי שהמעסיק (חברת הביטוח/קרן הפנסיה במקרה הזה) צריך במקביל לתשלום הפיצוי החודשי, להמשיך להפריש לעובד לחסכון לעתיד כאשר יגיע לגיל פרישה ויצטרך להתחיל לקבל פנסיית זקנה. ההפרשה הזו לחיסכון הפנסיוני נקראת "שחרור מתשלום פרמיה שוטפת לחסכון פנסיוני בביטוח מנהלים או קרן פנסיה".
אבל… כדי שבמקרה של אובדן כושר עבודה, פוליסת הביטוח תמשיך להפריש לעובד חסכון פנסיוני, על המבוטח להגדיר זאת מראש. אם בפוליסה לא נקבע שחרור מאובדן כושר עבודה, במקרה ביטוחי ימצא את עצמו המבוטח ללא כיסוי של ההפרשות הפנסיוניות והוא ייאלץ להשלים אותן בעצמו, מה שכמובן יגרום לנזק כלכלי משמעותי גדול יותר ככל שהשכר גבוה יותר.
מה צריך לעשות?
בקרן הפנסיה השחרור הוא אוטומטי, להבדיל מכיסוי אובדן כושר עבודה. אם פוליסת הביטוח נמצאת בחברה שונה מזו של ביטוח המנהלים, ייתכן שלא יהיה שחרור לביטוח המנהלים (למשל מבוטח שיש לו ביטוח מנהלים במגדל וכיסוי אובדן כושר עבודה ""Stand Alone בפניקס) – חשוב מאוד לבצע פעולה אקטיבית, לוודא שיש סעיף שחרור ולשייך את פוליסת המנהלים. אם לא משייכים בין השניים, עלול להיווצר מצב שבו גם אם יש סעיף שחרור הוא לא תקף למנהלים.
מהו ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי?
באופן עקרוני, אם לאדם יש נכות מעבודה שבגינה הוא מקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי, יכולה קרן הפנסיה ו/או חברת הביטוח לטעון שהיא פטורה מתשלום הכיסוי על אובדן כושר עבודה מכיוון שמדובר בכפל תשלום. חתימה על סעיף 'ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי' מבטלת למעשה את הטענה הזו ומאפשרת למבוטח לקבל תשלום גם מהביטוח הלאומי וגם מחברת הביטוח.
ההבדל בקביעת הנכות מעבודה במסגרת קרן הפנסיה לעומת כיסוי אובדן כושר עבודה
בקרן פנסיה – פנסיית הנכות שהקרן משלמת לעמית נבחנת מחדש כל חצי שנה או שנה, ועד 5 שנים. העמית הוא זה שצריך להוכיח לוועדה הרפואית, או מול מחלקת התביעות של קרן הפנסיה את המשך הנכות והיא זו שצריכה לאשר לומחדש את המשך התביעה לפנסיית נכות. כלומר, בכל תקופה (לרוב בין חצי שנה לשנה) מתקיימת בדיקה או ועדה רפואית מטעם קרן הפנסיה, שקובעת מחדש את גובה הנכות, את הארכת תוקף הפיצוי ואת אחוז הפיצוי. המשמעות היא שהקרן יכולה להפחית או להגדיל את הפיצוי, בכל מקרה עד 100% מהשכר הקובע המובטח, הכל בהתאם למצב העמית ורצון קרן הפנסיה. הטענה של קרן הפנסיה היא למעשה ביטוח של עמיתים שכל משיכה ממנה פוגעת גם ביתר העמיתים, ולכן על הקרן לנהוג באחריות ולהתנהל נכון ומדויק מבחינה אקטוארית.
בחברות הביטוח – כיסוי אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח, הוא כיסוי המהווה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. תשלום אובדן כושר עבודה יכול להיקבע גם לכל החיים, אם כי בד"כ החברה לא תקבע כך, אלא רק תחת הסכם פשרה שיהיה טוב לה, או במקרה שתקופת התשלום תהיה קצרה והפיצוי נמוך.
האם ניתן לעבוד במקביל לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה/פנסיית נכות?
המיתוס הרווח שלפיו, למי שמקבל קצבת אובדן כושר עבודה/ פנסיית נכות אסור לעבוד במקביל, הוא מוטעה מיסודו ולמעשה, ההפך הוא הנכון – לחברות הביטוח ולקרנות פנסיה, יש אינטרס שהמבוטח ימשיך לעבוד גם במקביל לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה/ פנסיית נכות, ומטרתן היא שיחזור לשוק העבודה ולא ימנע מלחזור לעבוד באופן הדרגתי, בשל החשש שיפגעו לו בפיצוי שהוא מקבל מחברת הביטוח/קרן הפנסיה.
כדי לעודד חזרה לעבודה, רוב פוליסות הביטוח וקרנות הפנסיה אינן מקזזות שקל מהפיצוי של אובדן כושר עובדה עד השתכרות של 100% שכר. כאשר השכר במקביל לקצבת אובדן כושר עבודה עובר 100% שכר מבוטח (בד"כ הפיצוי באובדן כושר עבודה 75% מהשכר המבוטח), חברת הביטוח תקזז רק את הדלתא (ההפרש).
לשם הדוגמה: אם מבוטח השתכר 10,000 שקלים וקיבל פיצוי חודשי של 7,500 שקלים בחודש (75%), הוא יכול לחזור לעבודה וחב' הביטוח/קרן הפנסיה לא תפחית מהפיצוי החודשי שלו, עד השתכרות של 2,500 שקלים (כלומר ההפרש בין השכר המבוטח לבין הפיצוי החודשי). אם העובד ישתכר מעל 2,500 שקלים בחודש – חב' הביטוח/קרן פנסיה תקזז מהפיצוי החודשי, חצי שקל בגין כל שקל שהשתכר מעל 2,500 שקלים בחודש.
דוגמה נוספת: אם מעבר לפיצוי אובדן כושר עבודה של 7,500 שקלים, העובד שאיבד כושר עבודה ישתכר 10,000 שקלים נוספים בחודש – עד 2,500 שקלים לא יהיה קיזוז ובגין הפרש השכר של 7,500 שקלים, יקזזו לו 3,750 שקלים מפיצוי אובדן כושר עבודה. כלומר, במצב החדש תהיה הכנסתו החודשית 13,750 שקלים (10,000 שקלים שכרו החודשי + 3,750 שקלים פיצוי אובדן כושר עבודה).
ניתן לראות כי במקרה זה כל הצדדים מרוויחים: המבוטח עדיין מקבל פיצוי אובדן כושר עבודה בנוסף לשכר (הפיצוי מופחת כלל שהשכר שלו גבוה), וחב' הביטוח/קרן פנסיה משלמת פחות כסף למובטח ובכך גם היא נהנית מזה שהמבוטח עובד ולא יושב בבית.
*** בפוליסות החדשות לעומת זאת החישוב הוא קצת אחר: המבוטח יכול להמשיך לעבוד ולהרוויח עד 120% מההשתכרות שלו בשנה הראשונה ועד 100% בכל שנה שלאחר מכן, כאשר מעבר לזה תגבה החברה מחצית מהדלתא (הרווח העודף).
חישוב פיצוי אבדן כושר עבודה
הרעיון בקצרה הוא כזה: ברוב הפוליסות, גם אלו שבקרן הפנסיה וגם אלו שבחברות הביטוח, התשלום בגין אובדן כושר עבודה נקבע ביחס לדרגת הנכות ומחולק לשלוש דרגות:
- עד 25% נכות – לא מגיע למבוטח תשלום בגין אובדן כושר עבודה.
- נכות בדרגה של בין 25%-75% – נחשבת לנכות חלקית ובגינה מגיע למבוטח תשלום בגין אובדן כושר עבודה חלקי.
- נכות בדרגה של מעל 75% – נחשבת לנכות מלאה ובגינה מגיע למבוטח תשלום בגין אובדן כושר עבודה מלא.
לסיכום,
מכיוון שלפוליסת ביטוח כיסוי אובדן כושר עבודה יש השלכה ישירה על החיסכון הפנסיוני, מומלץ מאוד לפנות ליועץ פנסיוני בלתי תלוי גם לפני קבלת ההחלטה באשר למסלול הביטוח ובעיקר לפני הגשת תביעה במקרה של אובדן כושר עבודה.
למרבה הצער, המציאות מלמדת כי פעמים רבות במקרה ביטוח נוטות חברות הביטוח לעשות טעויות ו/או להתנהל בחוסר תשומת לב (שלא לומר "הקטנת ראש") שמובילים לכך שהמבוטח יתפשר ו/או יקבל הרבה פחות ממה שמגיע לו. ייעוץ פנסיוני בלתי תלוי יאפשר לכם לדעת ולהבין את מצבכם האובייקטיבי טרם לכניסה להליך משפטי מול חברת ביטוח או קרן פנסיה, להכיר את זכויותיכם, ולא פעם גם למנוע מכם את הצורך בפנייה לערכאות משפטיות תוך מיקסום הכיסוי הביטוחי שמגיע לכם בזכות.
